令人奇怪的是，1927年之前居然一起医疗诉讼的案例都没有。当然，没有收集到医讼案例，绝不意味着没有医讼发生。
1935年，西医江晦鸣在《医药评论》杂志上发表了一篇名为《一年来之中国医药卫生》的文章，称“民国二十三年，可谓医事纠纷年”。据学者龙伟统计，这一年医讼案件高达三十八起。这个数字，今天看来或许不值一提，但如果跟1934年前稍作比较，便会发现“医事纠纷年”的说法，可谓恰如其分。龙伟在《民国医事纠纷研究》一书中通过广泛收集医事诉讼档案、民国医界收集整理的医事诉讼资料以及《申报》《大公报》《中华医学杂志》《医事汇刊》《上海医事周刊》等报刊——这些报刊都报道或刊载过不少医事诉讼，共收集到医事诉讼案件一百六十九起，发生时间起于1927年，终于1949年。具体而言，1927年一起，1928年一起，1929年六起，1930年两起，1931年七起，1933年十二起，1934年突然猛增到三十八起，不能不令民国医界中人为之瞩目惊叹。正是在1934年后，民国医界开始收集、整理和研究相关医讼案件，中华医学会业务保障委员会整理编辑的两册《医讼案件汇抄》，一册出版于1935年9月，一册出版于1937年3月;在上海东南医学院兼任医学史讲席的陶炽孙，在1936年发表《中国新医受难史序论》一文，以1930到1935年的十九起医讼案例为材料。这些工作恰好也为今天的学者研究民国时期的医病纠纷，保存了珍贵的史料。
令人奇怪的是，1927年之前居然一起医疗诉讼的案例都没有。当然，没有收集到医讼案例，绝不意味着没有医讼发生。恰如龙伟所说，他所收集的一百六十九起医讼案件只是民国医事诉讼案件的“冰山一角”，“并不具备统计学上的意义”，“却足够清楚地证明在南京国民政府时期医事诉讼是广泛存在的现象”。但医讼在1927年后的普遍存在，并不意味着1927年前也是如此。陶炽孙曾敏锐地指出，国民大革命前后，构成了中国新医受难史的两个时期：国民革命前，西医的“受难”主要表现为外籍医生受到民众的冲击，“医院被捣乱”;而在国民革命后，呈现出“医院捣乱少而诉讼多”的面貌。“医院被捣乱”说明医患关系的紧张一直存在，“诉讼多”则表明更多的医患矛盾进入了司法程序。这一点正好可以作为理解马金生《发现医病纠纷——民国医讼凸显的社会文化史研究》一书的关键。
西医传入后医病纠纷为何增多？
台湾学者雷祥麟曾在《负责任的医生与有信仰的病人》一文中指出，“由于医病双方对医师责任的不同期待，因而引发了层出不穷的医事诉讼”。期待的落差，涉及传统中医治疗模式向现代西医治疗模式的转变，而这也是马金生非常强调的一个方面。在作者看来，传统的医疗模式和医病观念对医病纠纷有很大的抑制作用。首先，医家并不拥有绝对权威，病家往往在诊疗活动中“发声”，掌握着医病互动的主动权，而医家只得迎合病家以图免过。清代名医徐大椿对此颇为不满，但也不得不表示“医者之曲从病家，乃邀功避罪之良法”。据说清中叶江南地区药补之风盛行，人们一旦患病，往往闻“用参附则喜，用攻剂则惧”，甚至到了“虽服参附而死，则委之于命”的地步。其次，病家出于对医家的不信任，常常多方试医，不断换医，一旦有事，病家也很难找出责任人。再则，病家多由亲朋代荐医者，即便治疗有误，病家也只能哀叹命运不佳，或者看在亲朋的颜面上，隐忍不发。对医家而言，遇到危重病人，可以拒绝出诊，这在当时不但无可厚非，“在病家看来可能恰是医术高超的体现”。尤为重要的是，明清时期的人们大多信奉“药医不死病，佛度有缘人”的医病观念，只要误治的迹象不是特别明显，病家一般不会将责任归在医家身上。
相对于传统的中医治疗模式，现代的西医治疗模式要求医生对病人拥有绝对的支配权力。相应地，医生对病人必须积极负责，而病人则通过签订契约，将自身“委托”给医生，完全听命于后者。特别是随着医学技术的进步，医家更多的是通过病理解剖来寻求治疗的依据和方案，病人的自述和治疗想法在医病互动中变得越来越不重要。在医疗模式发生颠覆性转变的同时，大多数人医病观念的变化却比较有限，这就不可避免地引起大量不适应乃至冲突。陶炽孙曾对1930到1935年所发生的十九件西医医讼进行统计、分析，指出在这十九件医讼中，“除了难产身死，子宫癌身死之外，十七件都是医生在很积极作为的”，并因此感叹假如医生起初不主动负责，对危急之症视若无睹、不闻不顾，那么这些案件也就不会发生了。
如前文所述，“择病而医”是传统医家规避医病纠纷的主要手段。事实上，传统时代的医病纠纷往往也都发生在“包好之医”身上，而这些医家敢于作出“百金包好”之类的承诺，一方面是贪图诊金，另一方面则是医术有限，对危笃之症不能明了在先。或许在病人家属看来，西医既然担负起治疗之责，那么实际上就意味着“包好”的承诺。也正因为这样，病家往往非常抵触签订医疗协议书，认为“医院纯以科学治病，而乃责人签立生死由天之据，尤属荒谬绝伦”。近代科学观念的传播，让很多人相信“有病必愈”，而医院又让病人家属“签署生死由天之据”，无疑会让很多病家认为，这是医生万一治疗失误而推卸责任之举。民国时期上海的著名西医梁俊青曾表示：“我们也是人，并不是神仙，碰着无法医治的病症仍旧是一筹莫展的。所以要想每一个病人都被我们救活过来，那实在是不可能的，我们也绝对没有这样的神通。但是，假如病人(或则病人的家属)有了这种过分的要求，那么医家和病家中间的纠纷就容易发生了。”显然，正是由于“医病双方对医师责任的不同期待”，才引发了民国期间的大量医病纠纷。
医病纠纷增加的制度原因
然而，医病纠纷的发生并不意味着医讼的生成，医讼是进入了司法程序的医病纠纷，仅从医疗模式的转变来探究民国医讼的大量出现，显然是不够的。作者论述的另一个重点是，从明清到民国的司法环境及其变化，对医讼生成的影响。作者认为，尽管传统医疗模式在很大程度上抑制了医病纠纷的发生，但明清时期医病关系已然比较紧张，“医家的社会形象颇为不佳”，当时的文集、笔记和小说中常有对医家进行嘲讽和鞭挞的记载。这是医药学知识社会化的结果，“只要能够读书识字、诵读汤头歌诀，即能悬壶于市、开局行医”。换言之，明清时行医的门槛非常低，因而医病纠纷时有发生。一旦发生纠纷，病家往往采取登门“问罪”的方式对医家进行羞辱和责难。由于类似情形一再出现，清政府曾专门颁令禁止：“若人命不先告官而乘机纠众扛尸上门、抢财伤人者，抵偿之外，亦须引例问断。”但是，作者在详细翻阅《刑部比照加减成案》《刑部比照加减成案续编》《刑案汇览三编》《历代判例判牍》《清代名吏判牍七种汇编》《李渔全集•资治新书》等文献，并赴中国第一历史档案馆查阅相关资料后，发现明清时期的医讼案件“不过寥寥十余条”。显然，明清时期医病纠纷进入司法程序的非常少见。
之所以如此，作者认为主要有两方面的原因，一是大多数纠纷在民间得到自行调解，“以金钱赔偿的形式予以解决”;二则是“官府在纠纷上的息事宁人”。吴佩林在《清代县域民事纠纷与法律秩序考察》一书中指出，“一般而言，涉讼者在未经过宗族(家族)组织、乡里组织或乡绅邻佑的调解之前，不得事先诉讼到衙门”，“这使得相当多的民事纠纷在民间就得到了解决”;而且官府对纠纷的处理，“并非一定要将谁是谁非分得一清二楚，而是将讼案平息了事，即使分出了谁是谁非，也不一定按规定严格处置过错方”。尽管医讼案件有其特殊性，一般都是人命官司，但清代法律对“庸医杀人”相对宽容，只要医者对病人并无“故害之情”，仅“收赎”赔银了事。可以说，明清时代的政府对行医放任自流，对医病纠纷也像其他纠纷一样，尽量让民间自行调解，实在调解不了的也以“敷平作数”为出发点进行审判。
直到清末新政，“在社会各阶层对中医的抱怨、不满，以及对国家介入的强烈呼吁声中，晚清的部分督抚终于有所行动，开始尝试考试医生”。这一进程在进入民国后得以持续，并使得医病纠纷在民国初年有了一种新的表现形式——“告医”。只要是病家对医生的诊疗不满或心怀疑虑，便有可能到警署予以控告。需要注意区分的是，明清时代一旦病家将医生控诉到官府，便意味着医病纠纷进入了司法程序，成为医讼;而在民国初年，由于专门的警政机构的普遍设立，特别是行政权与司法权的逐渐分离，使得病家的“告医”之举成为医病纠纷从民间解决转向司法解决的一种过渡状态。从国家与社会的角度来看，就是医病纠纷由明清时期的“宗族(家族)组织、乡里组织或乡绅邻佑的调解”转变为民国初期警政机构的规训和惩罚。至于“告医”为什么没有在北洋时期大规模转变为“医讼”，作者的解释，一是“民众对法律诉讼仍显陌生和恐惧”，二则民国初期的法院建制“徒具其名”。唐仕春在《北洋时期的基层司法》一书中表示，“直至北洋时期结束，中国绝大多数的版图内，都没有建立专门的审判机关，只在省会、商埠及繁盛地方设立了少量的新式审判机关。因此，北洋时期已经达到司法专业化条件的区域十分狭小”。由此可见，龙伟没有搜集到1927年前的医讼案例不是偶然的。不过，也正如马金生所言，“民国初期病家的踊跃告医，在很大程度上实已为日后与医生对簿公堂播下了种子”。
事实上，与医讼在二十世纪三十年代的爆发式增长同步，各种民刑事案件也都呈现井喷的态势。时任南京国民政府司法行政部部长的王用宾曾撰文对1930年代各地法院、检察院受理的民刑事案件进行统计，了解到1930年的民刑事案件总数分别为五万两千三百二十二件、六万四千六百六十七件，而1935年则分别达到十一万一千八百四十三件、十二万零六百四十六件，短短数年之间都几乎增加了一倍左右。时任南京国民政府最高法院院长的焦易堂，针对最高法院所收刑事案件数量的变化，指出“刑事上之上诉件数几于无年不向上增加，尤以民国二十三年(1934年)更为突飞猛进，较诸十七年分(1928年)，固已增至五倍强”。案件数量的高速增长，在王用宾看来，“主要与国民政府成立后所着手进行的地方法院普设、高等法院的增设以及法官训练数量的增长等一系列司法变革直接相关”。在传统时代，“州县衙门是帝国的基层法庭”;清末民初，国家也曾计划设立各级审判厅作为专门的审判机关，但正如前文所述北洋时期的法院建制“徒具其名”。据统计，1926年县长兼理司法的县份占全国县份总数的百分之九十二，新式法院仅一百三十九所，“不过略资点缀而已”。自1928年起，全国各级法院的数量即呈稳步增长，1929年各地法院的总数比1926年增加了一倍有余，到1937年，县长兼理司法的比例由百分之九十二降至百分之四十八，未设法院的地方，一般也增设了独立审判处作为过渡。据研究，1937年全国各级法院、县司法公所和司法处共有一千二百九十所，是1926年的将近十倍，进步不可谓不速。与此同时，法官数量也迅速增长。1926年，全国受新式训练的法官人数不过一千二百余人，到1937年达到三千多人。时任南京国民政府司法院院长的居正，在1936年不无欣喜地表示：“十年之间，视往者十五年之进步，已突过数倍。”显然，司法资源的迅猛扩充是与民刑事案件数量的突飞猛进呈正比例关系的。
鼓励诉讼的南京国民政府
南京国民政府在“自诉范围”方面的规定也为二十世纪三十年代诉讼案件的爆发式增长打开方便之门。1910年，清政府颁布实施《各级审判厅试办章程》，实行国家主义追诉原则，各种案件应由“检察官提起公诉”，仅有通奸、诽谤等少数案件实行亲告乃论原则，自诉范围相当有限。北洋政府在1921年颁布《刑事诉讼条例》，自诉范围有所扩大，但也仅限于奸非罪、和诱罪、窃盗等七种罪行，仍比较有限。到了1928年，南京国民政府颁布《刑事诉讼法》，将自诉范围扩大至“初级法院管辖之直接侵害个人法益之罪”，1933年更进一步扩展为“凡有行为能力之被害人，对于其法益受害之一切案件，均得提起自诉，并无何种限制”。1934年被称为“医事纠纷年”与自诉范围的急剧扩张，显然关系密切。在《医讼案件汇抄》里可以确认追诉形式的二十件案例中，自诉案件有十一件之多，即为明证。
诉讼费用的变化对诉讼案件数量的多少也有着重要影响。明清时期，无论刑事、民事案件，也无论诉讼胜败，诉讼费用均由原被告共同承担。在具体的诉讼费用方面，不同地区诉讼费用有较大差别，如广西主要有呈状费、传提费、审判费和抄卷费四类，四川则包括纸状、代书、传呈费、差费、房费、堂礼费、具结完案费、上控费，以及原告、被告、抱告、干政、应讯、公禀等涉讼人员的歇家费、路途中以及在县城的饮食费、中证津贴费等等。据那思陆、瞿同祖等学者的研究，清代胥吏、差役向当事人索取的诉讼费用达三十项之多。如此种种，体现了明清时代的朝廷和官员通过高昂的诉讼费用来实现“无讼社会”的理想追求。而“赢了官司输了钱”、“劝君莫告官，烦恼说不完”和“屈死不告官”等谚语也正反映了民众在高昂的诉讼成本下不轻易涉讼的心态(吴佩林《清代县域民事纠纷与法律秩序考察》)。到了民国，北洋政府在1921年颁布的《刑事诉讼条例》中规定，公诉费用由国家承担，私诉(自诉)费用由私诉人承担。而南京国民政府在1928年颁布的《中华民国刑事诉讼法》，鉴于“刑事诉讼，为国家刑罚权之实施”，规定无论公诉自诉，费用均由国家承担。在免去刑事诉讼费用的同时，南京国民政府要求各级法院在审判环节不得增加或尽量减免相关费用，因此1930年代的民事诉讼费用也很低。陈存仁在《银元时代生活史》中回忆道，“当时的法院传票，只要由一位律师买一张法定的‘状纸’，这种状纸每份连印花税在内收工本费大洋三元，而索偿的数目，成千上万可以任意填写”，“所以那时兴讼是比较轻易的事”。可以说，南京国民政府完全是在鼓励人们发起诉讼，这与传统的王朝政权截然相反。
对医讼而言，现代卫生行政体系在南京国民政府时期的初步建立，也关系颇具。截至1947年，全国共有县卫生院一千三百九十七所，区卫生分院三百五十二所，乡镇卫生所七百八十三所，这使得国家在卫生事务方面的管理能力延伸到了基层社会。一些原本可以在民间解决的医病纠纷，都极有可能进入司法程序变为医讼。《发现医病纠纷》中有这样一个案例，上海市洋泾区中医杨海钧为人接生，产妇无恙，但婴儿死亡，遭人举报至上海市卫生局。卫生局令上海市洋泾区卫生事务所前往调查，发现情况属实，要求洋泾区卫生事务所勒令杨海钧停业三个月，并函请洋泾区警察局协助执行。杨海钧一方面联络其所在地区各商铺联名上书上海市卫生局，指出杨海钧“对家乡医疗事业贡献颇多”，要求减轻处罚;另一方面以亲戚宗族关系，说动产妇家属呈文上海市卫生局，请求免予追求杨海钧的责任。在传统时代，医家与病家达成和解，这桩医病纠纷便到此为止。然而，无论是商铺的联名上书，还是病人家属的呈请，都没有影响上海市卫生局的惩处决定。卫生局在批示中指出原控“出尔反尔”，以及“该镇居民商号全具保”，是“出予情势所逼”，强调“庸医杀人为害甚大，居民缺乏常识，本局为保障计，决不可徇情”。在上海市卫生局的坚持下，杨海钧被移交上海地方法院听候审判。虽然上海地方法院检察处最终以不起诉处分了结了此案，但国家权力对医病纠纷处理权的完全掌控，已是不争的事实。
可以说，从明清到民国，正是司法环境的不断改善、司法资源的不断扩充、诉讼门槛的不断降低、诉讼成本的显著下降，使得大量的医病纠纷被纳入法治的轨道，成为二十世纪三十年代医讼突然大量出现的关键所在。在暴力伤医层出不穷的今天，作者的这个研究为我们处理医病纠纷也提供了一个很好的思路，即通过不断改善司法环境，将医病纠纷的后果从“医院被捣乱”纳入到法治轨道，给医病双方一个从容讲理论法的机会，而这对法治精神乃至医学知识的普及也必将大有裨益。
冯志阳
